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FECHA:
NOMBRE COMPLETO DR:
TIPO DE ESPECIALIDAD:
CORREO ELECTRONICO:
TELEFONO
SOCIO FUNDADOR
SOCIO ACTIVO
ASPIRANTE
RESIDENTE
NO SOCIO
BECADO
CUOTA ANUAL 2015 AMCAD
(Costo $ 3,500.-)
SERVICIOS A CONTRATAR
FORMATO DE INSCRIPCION V CONGRESO 2015
DATOS GENERALES
TELEFONO MOVIL
# CEDULA PROFESIONAL MEDICO GENERAL
# CEDULA PROFESIONAL ESPECIALIDAD
PAGO DE SERVICIOS
FORMAS DE PAGO
PAGO EN LINEA TARJETA DE CREDITO
TRANSFERENCIA Y/O DEPOSITO BANCARIO Banco IXE, Banorte Cuenta 16233840 Sucursal: 7619 tecamachalco Clabe: 072180000162338403
Concepto
Importe
TOTAL
REQUIERE FACTURA
Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo A.C.
SEDE ACADEMICA
INSTITUTO NACIONALDE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICIÓN

Tlaxcala 161 Int 501
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Del. Cuauhtemoc

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